Vous envisagez une chirurgie de l’obésité

Vous êtes en situation d’obésité et vous vous demandez si une chirurgie serait une option envisageable pour vous. La chirurgie améliore la santé et la qualité de vie, réduit le poids et les complications de l’obésité, mais ne guérit pas de la maladie obésité. La chirurgie est un traitement de deuxième intention après un parcours médical global et seulement dans certaines conditions . Elle est associée à une prise en charge médicale, nutritionnelle, diététique, psychothérapeutique, et à une activité physique et nécessite un suivi médical et chirurgical à vie.

• Parlez-en à votre médecin traitant qui connaît le mieux votre état de santé. Ses conseils sont précieux.
• Informez-vous : savoir si cette chirurgie est indiquée pour vous. Quels sont les bénéfices ? Quels risques ? Comment vous y préparer au mieux

Les recommandations de la Haute Autorité de Santé autorisent à engager vers un projet de chirurgie de l’obésité les patients réunissant un ensemble de conditions strictes :

• IMC ≥ 40 kg/m²
• IMC ≥ 35 kg/m² avec au moins une des complications de l’obésité susceptible d’être améliorée après la chirurgie (diabète, hypertension artérielle, syndrome d'apnée du sommeil, maladies respiratoires, etc...). Dans le cadre d'un diabète mal équilibré, elle peut être désormais envisagée pour des personnes ayant un IMC ≥ 30 kg/m² .

La chirurgie bariatrique est un traitement de deuxième intention : après échec d'un traitement pluridisciplinaire médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois. Certaines personnes nécessiteront plus de temps de préparation principalement s’il existe une contre-indication temporaire nécessitant d’être prise en charge avant d’opérer.

Une prise en charge optimale pré et post-chirurgie (activité physique adaptée, diététique, psychologique) conditionne le succès de la chirurgie bariatrique au long terme, notamment une perte de poids durable et une réduction de la survenue des complications chirurgicales, nutritionnelles et psychologiques.

Indications de la chirurgie bariatrique

L'indication d'une chirurgie bariatrique est posée par une décision collégiale, prise après discussion et concertation pluridisciplinaire chez des patients adultes de 18 à 70 ans réunissant l'ensemble des conditions suivantes : 

• Obésité de stade III avec IMC ≥ 40 kg/m², avec ou sans comorbidités
• Obésité de stade II avec IMC ≥ 35 kg/m² avec au moins 1 comorbidité sévère pouvant être améliorée par la chirurgie :
• diabète de type II
• hypertension artérielle (HTA) nécessitant un traitement médicamenteux
• hypertriglycéridémie > 5 g/L (contrôlée à plusieurs reprises, en dehors de toute consommation d’alcool et en dehors du déséquilibre du diabète de type II) et résistant au traitement habituel, comprenant les mesures nutritionnelles
• stéatohépatite non alcoolique (NASH) ou une fibrose hépatique (quel que soit le stade de la fibrose)
• cirrhose Child A après accord avec l’hépatologue
• un syndrome des ovaires polykystiques chez la femme en âge de procréer
• un problème de fertilité masculine ou féminine avec un projet d’Assistance médicale à la procréation (AMP), sur proposition de l’équipe d’AMP
• une maladie rénale chronique (jusqu’au stade d’insuffisance rénale modérée, stade 3A ou 3B), après avis du néphrologue, voir une insuffisance rénale sévère ou terminale avec un projet de transplantation rénale. Dans ce dernier cas, la décision doit être discutée au cas par cas de façon collégiale avec l’équipe de transplantation et réalisée dans des centres disposant d’une structure de dialyse
• syndrome d'apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) modéré avec IAH ≥15/h
• asthme sévère en lien avec l’obésité, après avis d’un pneumologue, d'un ORL et/ou d’un allergologue
• des lombalgies chroniques, une coxarthrose, une gonarthrose, invalidantes documentées, après avis rhumatologique et/ou orthopédique confirmant les bénéfices attendus par la perte de poids
• une incontinence urinaire invalidante ne répondant pas aux modifications thérapeutiques du mode de vie associées aux traitements médicamenteux de l’incontinence urinaire et si besoin de la constipation, après confirmation par un gynécologue ou un urologue que la perte de poids post-chirurgie bariatrique est susceptible d’améliorer les troubles urinaires
• une hernie pariétale ou une éventration symptomatique ou complexe dont le traitement chirurgical impose une perte de poids avant la chirurgie pariétale
• une hypertension intracrânienne idiopathique résistant à une prise en charge neurologique bien conduite
• la présence d’un handicap moteur avec ou sans paraplégie. Il est recommandé de réaliser ces chirurgies au cas par cas après avis d’un médecin de médecine physique et de réadaptation (MPR) ou d’un neurologue. L’indication opératoire devra être validée en RCP de recours dans un centre de niveau 3 pour la prise en charge de l’obésité.

Contre-indications de la chirugie bariatrique

• troubles psychiatriques c'est à dire :
• troubles psychiatriques sévères non stabilisés (troubles psychotiques non stabilisés, épisodes dépressifs caractérisés d’intensité sévère non stabilisés, notamment avec antécédent(s) de tentative de suicide) ;
• difficulté prévisible du patient à participer à un suivi médical prolongé
• trouble de l’usage d’alcool et des substances psychoactives licites et illicites en cours. En cas d’antécédent de conduite addictive, il convient d’associer un addictologue à la décision de chirurgie bariatrique
• troubles du comportement alimentaire (TCA) actif
• cirrhose décompensée Child B ou C
• cancer actif (si antécédent de cancer de moins de 5 ans, à discuter en RCP avec l’oncologue)
• La chirurgie bariatrique est contre-indiquée chez les femmes enceintes. Avant d’opérer, il est recommandé de rechercher systématiquement une grossesse chez les femmes en âge de procréer, en réalisant un dosage de β-HCG plasmatique dans les 48 heures avant l’intervention.

NB 1 : La chirurgie bariatrique est envisageable entre l’âge de 60 ans et 70 ans mais doit prendre en compte l’augmentation du risque de morbi-mortalité postopératoire après 60 ans, la moindre efficacité de la chirurgie sur le poids et le risque de majoration d’une sarcopénie.

NB 2 : Toute demande de chirurgie bariatrique d’un patient présentant une obésité de cause rare (obésité syndromique ; obésité monogénique non syndromique ; obésité hypothalamique liée à une altération anatomique de l’hypothalamus ; obésité hypothalamique du syndrome ROHHAD) doit être discutée dans un centre de niveau 3 pour l’obésité, si besoin avec un recours à une RCP nationale spécifique (par exemple, celle du centre de référence maladies rares syndrome de Prader-Willi et autres obésités rares avec troubles du comportement alimentaire (CRMR PRADORT))

NB 3 : Toute demande de chirurgie bariatrique d’un patient présentant une déficience intellectuelle avérée (autre que celle pouvant être liée à une obésité de cause rare parmi celles décrites ci-dessus) doit être discutée au cas par cas, en intégrant les professionnels accompagnant le patient au quotidien. L’intervention pourra être réalisée dans tout centre autorisé à la chirurgie bariatrique, mais compte tenu de la complexité de ces patients, l’indication opératoire devra être validée en RCP de recours dans un centre de niveau 3 pour la prise en charge de l’obésité. La capacité d’intégration des modifications des modes de vie résultant de la chirurgie bariatrique, dans la structure ou équipe accompagnant la personne, doit être vérifiée préalablement.

Cas particulier de l’enfant

La prise en charge doit être multidisciplinaire et la préparation à une éventuelle chirurgie bariatrique doit être au moins de 12 mois, mise en œuvre dans des CSO à compétence pédiatrique.

Les fiches annexes présentent les techniques évaluées et validées par la HAS en vue de leur remboursement. Il s’agit de techniques chirurgicales dont l’objectif est de diminuer la quantité d’aliments ingérés ou/et de modifier l’assimilation des aliments par l’organisme. Ces fiches techniques présentent les bénéfices attendus, les principaux désagréments et risques de complications qui peuvent survenir après les différentes interventions.

La sleeve et le bypass sont les techniques les plus pratiquées en France. Le choix de la technique doit être discutée en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP). Cette RCP réunit l’équipe spécialisée : chirurgien, médecin, diététicien, psychologue ou psychiatre. Ensemble, ils vont donner un avis définitif sur :

• a) le choix de l’intervention chirurgicale en tenant compte des préférences que vous avez exprimées
• b) les conditions optimales pour l’anesthésie et la chirurgie
• c) les conditions du suivi après l’intervention.

Toute autre technique non encore évaluée par la HAS qui vous serait proposée ne sera pas prise en charge par l’Assurance maladie et vous sera facturée, sauf si vous en bénéficiez dans le cadre d’une recherche clinique.

L’Assurance maladie rembourse les frais liés à l’intervention et à l’hospitalisation dès lors qu’elle a validé la demande d’accord préalable. Si votre praticien et/ou l’anesthésiste applique des dépassements d’honoraires, vous devez en être informé(e) dès la première consultation ; il vous remettra un devis.

En revanche, l’Assurance maladie ne prend pas en charge la plupart des suppléments protidiques, les consultations des diététiciens et des psychologues libéraux. Par ailleurs, certains suppléments vitaminiques ne sont pas remboursés par la sécurité sociale (multivitamines par exemple ; avec un coût moyen entre 5 à 30 euros par mois pour éviter les carences nutritionnelles), ni certains prélèvements sanguins (dosage de vitamines) qui doivent pourtant être réalisés tous les ans à vie après une chirurgie de l’obésité.

Pour les actes de chirurgie réparatrice ou reconstructrice également le remboursement n’est pas systématique (entente préalable), il est préférable de questionner votre chirurgien et de vous renseigner auprès de votre caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) et de votre mutuelle.

Pour plus d’informations, vous pouvez vous rendre sur le site www.ameli.fr

Un bilan complet, par une équipe experte interdisciplinaire, constituée de différents examens et consultations spécialisées pour faire le point sur votre état de santé permettra de vous préparer dans les meilleures conditions pour l’intervention et ses suites.

Votre parcours de préparation à la chirurgie, dure au minimum 6 mois, ou davantage si besoin. Une bonne préparation est primordiale afin d’éviter le risque d’échec et/ou de complications de l’opération.

Un sevrage tabagique doit être observé au minimum 6 semaines avant l'intervention afin de favoriser la cicatrisation, de diminuer le taux de complications précoces et tardives.

La clé du succès est de prendre de bons réflexes avant l’opération, souvent trait à l’alimentation, à la pratique d’une activité physique adaptée, à un suivi psychologique …. Adopter de bonnes habitudes qu’il faudra poursuivre après l’opération pour garantir le succès de l’intervention chirurgicale durablement dans le temps (Voir la Brochure Patient de la HAS pages 3 à 5).

Les associations de patients peuvent également vous aider, vous accompagner dans votre parcours.

Des rencontres avec des patients peuvent avoir lieu, renseignez-vous auprès de l’équipe qui vous suit. Ces temps d’échanges peuvent vous permettent de discuter et de poser des questions pratiques aux personnes ayant déjà été opérées venant volontairement raconter leur vécu du parcours, de l’intervention et ses suites. Elles peuvent vous aider à appréhender les possibles impacts sur votre vie sociale, familiale, votre intimité…. L’expérience vécue est riche d’information.

Vous pouvez trouver quelques témoignages de patients opérés :