Mieux la comprendre
Il existe deux types d'obésité : l'obésité commune et l'obésité secondaire. Ce premier type est la cause la plus fréquente des situations d’obésité (95% des cas).
L’obésité commune
Son origine plurifactorielle
L’obésité commune résulte d’une interaction entre une prédisposition génétique et un environnement à risque. Nous ne sommes pas tous égaux devant le risque de surpoids. Dans ce sens, il arrive fréquemment que des enfants expriment leur sentiment d’injustice en observant leur frère ou leur sœur manger plus qu’eux et ne pas être en surpoids. Cette prédisposition génétique est bien établie dans l’obésité commune. En effet, le risque pour un enfant d’être en surpoids est plus important si l’un de ses parents l’est, d’autant plus si les deux parents le sont. C’est l’interaction de ces gènes avec des facteurs de risque liés à l’environnement qui va conduire au développement d’un surpoids. Nous connaissons aujourd’hui des facteurs de risque précoces chez l’enfant qui vont concerner la période des 1000 premiers jours qui s’étend de la conception aux 2 ans de l’enfant. Cette période est à la fois une période de susceptibilité pour l’enfant du fait des conséquences pour sa santé de l’exposition à certains facteurs de risque environnementaux mais aussi une fenêtre d’opportunité pendant laquelle il est possible d’agir en prévention précoce. Ces facteurs précoces concernent la période pré-conceptionnelle (obésité chez la maman), la grossesse (diabète maternel, tabagisme, prise de poids excessive, défaut ou excès de croissance fœtale) et la petite enfance (interactions précoces, alimentation du petit enfant, cadre éducatif, parentalité). C’est le cumul de ces facteurs de risque qui exposent l’enfant à un risque de surpoids. Il faut alors veiller à ne pas alarmer inutilement les parents sur ce risque mais plutôt les accompagner durant cette période vers des comportements favorables en termes d’alimentation et d’activité physique pour eux-mêmes puis pour leur enfant. L’accompagnement en parentalité est également fondamental, notamment pour les parents en difficulté sur le plan psychologique et/ou social.
Les parents manquent souvent d’information sur les apports recommandés pour l’enfant en fonction de l’âge ainsi que sur les aspects éducatifs. Le repérage des femmes enceintes vulnérables vis-à-vis de ces facteurs de risque permet un accompagnement précoce permettant d’avoir un impact positif sur la santé future de l’enfant.
Les facteurs de risque liés à l’environnement quant à eux sont multiples : influence des habitudes alimentaires individuelles et familiales (taille des portions, densité énergétique des aliments, boissons sucrées), faible niveau d’activité physique, augmentation de la sédentarité, usage important des écrans, insuffisance de sommeil, irrégularité des repas et plus largement des rythmes de vie, situation de vulnérabilité sociale, économique, financière, familiale, scolaire…En ce qui concerne les antécédents et la situation de l’enfant ou de l’adolescent, on retrouve comme facteurs de risque de surpoids les facteurs psychologiques, le vécu de situations ou événements traumatisants, le handicap, les troubles des conduites alimentaires [2].
L’obésité secondaire
Ce type est beaucoup plus rare et représente moins de 5% des situations d’obésité.
Il existe trois principales causes d’obésité secondaire : génétique, endocrinienne et médicamenteuse.
Les obésités de cause génétique
Les signes à rechercher par le médecin lors de l’évaluation initiale en faveur d’une obésité de cause génétique sont : une obésité précoce (avant 5 ans) avec prise de poids rapide, des troubles du comportement alimentaire (troubles de la satiété) et des anomalies endocriniennes. Le médecin sera également amené à rechercher une hypotonie néonatale, des troubles du développement intellectuel, des troubles du comportement, des anomalies neurosensorielles (vue, audition) et développementales [1]. Il peut s’agir de tableaux syndromiques ou d’une atteinte d’un gène de la voie leptine melanocortines située dans l’hypothalamus. Cette voie régule le comportement alimentaire en fonction de la balance énergétique. Des mutations sont aujourd’hui connues sur certains de ces gènes et vont avoir pour conséquence de déréguler le comportement alimentaire et conduire au développement de situations d’obésité sévères.
Les patients pour lesquels il existe une suspicion d’obésité de cause génétique doivent être adressés à des centres spécialisés (Centres Spécialisés Obésité) qui travaillent en lien avec des services de génétique.
Certains patients peuvent être éligibles à un traitement spécifique en fonction du diagnostic génétique d’où l’intérêt de rechercher les signes évocateurs et de les adresser à des centres spécialisés.
Les obésités de cause endocrinienne
Les principales causes d’obésité endocrinienne sont l’hypothyroïdie, le syndrome de Cushing et la tumeur hypothalamo-hypophysaire (craniopharyngiome). Chez l’enfant et l’adolescent, l’analyse de la courbe de croissance staturale doit être systématique car la vitesse de croissance est ralentie en cas d’obésité de cause endocrinienne. Cela permet donc de repérer ces patients et prescrire les examens appropriés.
Les obésités de cause médicamenteuse
Les trois principales familles de médicaments associées à un risque de surpoids sont les neuroleptiques, les antiépileptiques et les corticoïdes au long cours. Un accompagnement par des mesures diététiques et en activité physique permet chez ces patients de limiter la prise de poids.
[1] Poitou C. Obésité génétique : diagnostic et prise en charge en 2019. MCED n°95 – Décembre 2018
Les complications de l'obésité
Après l’étape de diagnostic, d’annonce et d’évaluation initiale multidimensionnelle qui permettra d’établir les besoins du patient et le parcours de soin adapté, le médecin devra rechercher s’il existe des complications liées à l’obésité. L’excès de tissu adipeux, par l’intermédiaire de mécanismes hormonaux et métaboliques, est un facteur de risque de maladies chroniques (diabète, hypertension artérielle, maladies cardio-vasculaires et respiratoires…). L’examen clinique devra comprendre la prise de la tension artérielle (brassard de taille adaptée et référentiels spécifiques chez l’enfant et l’adolescent), l’évaluation du stade pubertaire chez l’enfant, l’examen cutané (acanthosis nigricans, mycose, vergetures, hirsutisme…), la recherche de signes en faveur d’un Syndrome d’Apnées Obstructives du Sommeil (SAOS), d’un asthme, de pathologie ostéo-articulaire, de signes en faveur d’un Syndrome des Ovaires Polykystiques (SOPK).
Dans certaines indications, un bilan biologique sera prescrit à la recherche d’un diabète, d’une dyslipidémie ou d’une stéatose hépatique.
Le médecin traitant pourra demander un avis spécialisé si besoin.
Il est important de repérer les conséquences psychologiques liées à l’obésité. Selon le tableau clinique, une orientation sera proposée vers un psychologue, un pédo-psychiatre ou psychiatre en s’assurant de l’accès pour les familles (géographique et financier).